Práctica clínica

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En nuestro trabajo diario podemos encontrarnos con todo tipo de pacientes que viven su patología (independientemente de la gravedad de la misma) de forma muy distinta. Desde el paciente que se quita el cabestrillo de miembro superior a los 4 días de una grave cirugía por que "le molesta para dormir o para ponerse el abrigo", hasta el paciente deportista que busca información y referencias de todo lo que le sucede, su posible evolución, las distintas vías de tratamiento y de cirugía, etc. Aquí debo hacer un inciso, respecto a los deportistas, generalizar siempre es malo -incluso en esta última frase- y además injusto y subjetivo, pero "retratando" arbitrariamente a este tipo de paciente, creo que nos hacemos mejor una idea de lo que quiero expresar.

La cuestión de esta entrada es ¿Nos interesa que los pacientes se informen de su patología, nos consulte, busque otras opiniones? ¿Todo esto nos ayuda en nuestro tratamiento o por el contrario lo entorpece y mina la confianza entre fisioterapeuta y paciente?

Difícil cuestión y más difícil respuesta. Lo políticamente correcto es contestar que SÍ, que nos interesa que el paciente consulte y se preocupe de su patología; así de esta forma, se involucrará más en su tratamiento, realizará los ejercicios que le indicamos y evitará todos los movimientos que le hayamos contraindicado. Esta es la teoría, pero seguro que podemos pensar que la realidad es bien distinta, puesto que a nadie le gusta recibir críticas, quien diga lo contrario miente (¡Vaya! he vuelto a generalizar).

Bill Bryson: En casa, una breve historia de la vida, RBA Libros, 2011.

Cuando caemos por las escaleras, solemos echarnos a nosotros mismos la culpa del accidente y en general atribuimos la caída a un descuido o una falta de atención. De hecho, el diseño influye de forma importante en la probabilidad de que se produzca una caída y en el dolor que sentiremos cuando dejemos de rebotar por los peldaños. Una mala iluminación, la ausencia de barandillas, peldaños irregulares, contrahuellas excesivamente altas o bajas, peldaños excepcionalmente anchos o estrechos y descansillos que interrumpen el ritmo del ascenso o el descenso son los principales fallos de diseño causantes de accidentes.


Según Templer, la seguridad de las escaleras no es un problema único, sino dos: «Evitar las circunstancias que causan los accidentes y diseñar escaleras que minimicen los daños en caso de producirse un accidente». Habla de una estación de tren en Nueva York (no especifica cuál) en la que se aplicó a los bordes de los peldaños un tratamiento antideslizante con un dibujo que hacía difícil discernir dónde se acababa el peldaño. En el plazo de seis semanas, más de mil cuatrocientas personas —una cifra verdaderamente asombrosa— cayeron por esas escaleras, momento en el cual decidieron solucionar el problema.

Las escaleras incorporan tres figuras geométricas: la contrahuella, la huella y la pendiente. La contrahuella es la altura entre peldaños, la huella es el peldaño en sí (técnicamente, la distancia entre los bordes, o mamperlanes, de dos peldaños sucesivos medida horizontalmente), y la pendiente es la inclinación total de la escalera. El ser humano tiene una tolerancia a las pendientes bastante limitada. Cualquier cosa superior a 45 grados resulta incómodamente costosa de subir, cualquier cosa inferior a 27 grados es tediosamente lenta. Resulta muy duro subir escalones que no tienen mucha pendiente, y todo ello se debe a que nuestra zona de confort es muy pequeña. Un problema inevitable de las escaleras es que tienen que transmitir seguridad en ambas direcciones, por mucho que los mecanismos de la locomoción exijan posturas distintas en cada dirección. (Cuando subimos nos inclinamos hacia las escaleras, mientras que cuando bajamos echamos hacia atrás nuestro centro de gravedad, como si aplicásemos un freno.) Por lo tanto, las escaleras que resultan seguras y cómodas en ascenso tal vez no lo sean tanto para bajar, y viceversa. La capacidad de proyección hacia arriba que tenga la huella, por decir algo, puede llegar a afectar a la probabilidad de dar un traspié. En un mundo perfecto, las escaleras cambiarían ligeramente de forma dependiendo de si el usuario subiera o bajara por ellas. Pero en la práctica, podríamos decir que cualquier escalera es un término medio.

El pasado 5 de mayo Fisioeducación presentó una ponencia en el I Congreso Internacional de Fisioterapia, celebrado en Barcelona. El Colegio de Fisioterapeutas de Catalunya tuvo a bien contar con Gema Gallardo Sánchez para que expusiera su experiencia como cooperante en el Chad. Esta se desarrolló en 2017, fruto del requerimiento de la ONG Enganchados, para comenzar un proyecto de Fisioterapia en el Hospital St. Joseph de Bebedja. Previamente a esta exposición Juan Antonio González García presentó las lineas generales de lo que significa el voluntariado y la cooperación, sus tipos y diferencias. También se mostraron algunos ejemplos en al ámbito de la Fisioterapia. Esta parte es la que mostramos en el primer vídeo. El segundo es propiamente el relato de Gema Gallardo Sánchez, en el que aporta detalles de la estancia en Bebedja con imágenes sobre la labor desarrollada allí. Esperamos que os gusten.





Existen multitud de pruebas clínicas que tratan de determinar la naturaleza de las alteraciones anatómicas y funcionales del hombro.El trabajo que presentamos no es reciente, pues recoge revisiones sistemáticas referidas al tema desde 2004 a 2009. Sin embargo, pensamos que no ha perdido vigencia. Se siguen utilizando muchas pruebas que carecen de la supuesta validez que se las atribuye. Y ello tanto en el entorno clínico como en el ámbito docente. 
Los autores recogen las conclusiones sobre distintas pruebas. No se trata de descartarlas sino de contextualizar los hallazgos. Quizá, de un modo más prudente, conviene tener en cuenta la variación de los resultados de los exámenes como indicadores de cambio. Algunas veces nos darán indicios sobre la estructura lesionada, pero siempre con una dosis variable de incertidumbre.

 

Introducción

Puede definirse el reimplante como la reposición quirúrgica del miembro completamente amputado. La revascularización será aquella reconstrucción de la extremidad incompletamente separada pero que precisa reparación vascular. La predicción de supervivencia y función del miembro, en ambos casos, estará dada por la viabilidad y potencial funcional de las lesiones vasculares, lesión nerviosa y especialmente de las partes blandas. Las técnicas de reconstrucción microquirúrgica y la terapia especifica de mano han mejorado las posibilidades de salvación y funcionabilidad de un miembro lesionado.

Material y métodos

Descripción de un caso que acude al servicio de rehabilitación de Mutualia. Varón de 28 años remitido para tratamiento rehabilitador por traumatlogo tras reimplante el 22.9.16 de antebrazo derecho por amputación traumática con fractura del tercio medio distal diafisario radio y fractura del tercio medio diafisario cubito (placa y tornillos en ambos).


 


INTRODUCCIÓN

El dolor de origen músculo-esquelético es el motivo más común en consulta. Aunque su prevalencia puede variar en función de la región y de la edad de los pacientes, esta se encuentra en torno a un 85-93%. Dentro de los cuadros dolorosos de origen miofascial, uno de los mas frecuentes es el dolor proveniente de los puntos gatillo miofasciales (PG) (1,2,3).

Simons y cols en 1999 definieron los PG como...

...zona hiperirritable localizada en una banda tensa de un músculo esquelético que genera dolor con la compresión, la distensión, la sobrecarga o la contracción del tejido, que generalmente responde con un dolor referido que es percibido en una zona alejada de la original.

Para la evaluación de estos PG contamos con la elastografía ecográfica, la resonancia magnética y la palpación de la banda tensa que se puede hacer mediante palpación plana o palpación en pinza (4,5,6,7).

En el momento de palpar la banda tensa o realizar la punción seca, el músculo puede sufrir una contracción rápida de las fibras musculares que conforman esa banda, a esta contracción se la denomina respuesta de espasmo local (REL) (8).

Está aceptado el concepto de que el dolor no es obligatoriamente un problema del tejido, el dolor lo puede generar el cerebro cuando sospecha la existencia de un peligro (9), por lo que se debe hacer un abordaje global del paciente, siendo la punción seca una técnica coadyuvante para el tratamiento de los PG.

 
5. Discusiones

Discusión 1: historia clínica pasada con relación a la patología.

    1. Dolor lumbar y en pubis según el momento
    2. Sobrecargas en TFL, lumbares y psoas tratadas en camilla
    3. Descompensación existente por poseer la cadera rotada ligeramente a causa de un golpe anterior. Dismetría comprobada por diagnóstico por imagen.

Tratamiento: T.E.N.S descontracturante, masoterapia de descarga, recolocaciones de osteopatía y estiramientos deportivos.

Con todo esto el jugador conseguía mantener su rendimiento y sus molestias disminuían considerablemente. Sabíamos de su dismetría y esperábamos que con este tratamiento y la adaptación a las nuevas plantillas que se habían hecho para corregirla, poco a poco se fueran solucionando sus problemas.

Puede existir relación entre una debilidad de glúteo medio y el desarrollo de problemas en espalda baja, glúteo y trocánter, bursitis (11).

 
4. Metodología fisioterapéutica

Anamnesis
Varón, 25 años, tras recibir un balón, el jugador recibe un duro golpe en su pierna izquierda, la de apoyo, a la altura de la rodilla, causando una adducción exagerada de cadera e inmediatamente después cae al suelo dolorido, se pide al árbitro la entrada inmediata del fisioterapeuta al campo para dar asistencia sanitaria. Se valora y percibe:

    • Dolor incapacitante
    • Falta de fuerza en estático y en dinámico.

No puede continuar se pide el cambio y la entrada a vestuarios donde:

    • Se aplica PRICE(10)
    • El dolor se localiza en la cresta iliaca
    • Se observa deformación anatómica, con hendidura en la cresta.

Se manda de inmediato al servicio de Urgencias de la capital Turolense, para realizar pruebas radiológicas y que sea atendido (discusión 1). Allí se le realiza una prueba de rayos X, en ella se descarta:

    • Fractura de la cresta
    • No aparece ningún tipo de fisura
    • No existe hundimiento

Se deciden realizar otras pruebas de imagen para localizar el origen de la lesión: Resonancia Magnética (Anexo 3, 4, 5, 6). Resultados: Informe Médico en (Anexo 7). Ecografía. Resultados: Informe Médico en (Anexo: 8).

  • Desinserción de glúteo medio sobre pala iliaca izquierda, con pequeña colección serohemática rodeando la retracción muscular.
  • Rotura fibrilar mio-aponeurótica de glúteo mayor izquierdo hacia planos cutáneos
  • Lámina líquida acompañante entre glúteo mayor y glúteo medio izquierdo, con semiología de lesión muscular grado II.

 
1. Resumen/abstract

La desinserción de glúteo medio en deportistas es una lesión poco frecuente, y si además añadimos que se ha tratado con factores de crecimiento en vez de con cirugía, aún estamos ante algo más inusual. Tras las dificultades obtenidas durante la búsqueda y recogida de datos sobre dicha lesión en bibliografía científica, se decide realizar una guía clínica de tratamiento para este tipo de lesiones a través de la experiencia de diferentes profesionales sanitarios, elaborando un plan de intervención de fisioterapia en un varón de 25 años con un tratamiento de 3 veces semana para dicha patología.

    • Metodología: estudio intrasujeto de caso clínico en el que una serie de variables dependientes iniciales serán medidas al principio del estudio: dolor (EVA), fuerza muscular, rango de movimiento activo y pasivo, pruebas funcionales y test específicos. Luego se le aplicará un tratamiento al jugador que será la variable independiente y al final se observarán los cambios producidos en la variable dependiente final.
    • Objetivos: la restauración funcional y la no aparición de molestias en la cadera del jugador para la vuelta a los terrenos de juego en el menor tiempo posible y al máximo nivel, "comprobando" así la eficacia del tratamiento realizado. Búsqueda bibliográfica de test específicos en el deporte sobre disfunciones de glúteo medio, tratamiento de cicatriz, evitación de formación de calcificaciones heterotópica, ejercicios funcionales con implicación del glúteo medio.
    • Resultados: tras la aplicación del tratamiento y la medición de las diferentes variables en las distintas etapas de la rehabilitación, se observó siempre la mejora del paciente, su progresión hacia los objetivos marcados fue siempre correcta.
    • Conclusiones: el plasma rico en plaquetas proporcionó una gran calidad de cicatriz que junto a las técnicas de fisioterapia y readaptación deportiva logran unos grandes resultados para la vuelta a los terrenos de juegos en patologías musculares.
    • Palabras clave: Desinserción, Glúteo Medio, Plasma Rico en Plaquetas, Futbolista, Ondas de Choque.

Uno de los trabajos de investigación de la séptima cohorte realizado en la especialización de fisioterapia en Neurorrehabilitación, seleccionó por temática "El aprendizaje motor en pacientes con enfermedad de alzhéimer en las etapas avanzadas". Los estudiantes profundizaron sobre el tema a través de una revisión de artículos existentes entre los años 2009 – 2014 encontrados en las bases de datos de Medline, Pubmed y Cochrane. De las revisiones encontradas se tomaron las que mejor explicaban las alteraciones producidas en etapas avanzadas y de allí se analizó como afectaba el aprendizaje motor.

Dentro de la población del adulto mayor, el Manual de actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias realizado por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias en el 2011, presenta que alrededor del 1,5% de las personas de 65 a 69 años padece demencia, prevalencia que aumenta exponencialmente con la edad (16-25% en los mayores de 85 años en particular la enfermedad de Alzheimer). Según el artículo de "Epidemiology and Burden of Alzheimer Disease" en Colombia se ha determinado una prevalencia de 1,8 y 3,4 % en grupos de 65 y 75 años respectivamente. En el artículo "Alzheimer's disease current therapy and future challenges" de la revista Colombiana de Psiquiatría del 2001, se menciona que la enfermedad de Alzheimer (EA) es uno de esos paradigmas que en los últimos 20 años pasó de ser una anécdota en los libros de medicina a tema prioritario de la salud, con más de 10.000 publicaciones anuales en todos los idiomas, la entidad pasó de ser en poco tiempo la proyección acelerada y prematura del envejecimiento cerebral normal para convertirse en una enfermedad genuina, nosológicamente definida, con una profunda raigambre genética, que afecta a más de 20 millones de personas y pone en riesgo a más de 70 millones de ciudadanos en los próximos 20 años. El Alzheimer es una patología neurodegenerativa progresiva e irreversible que afecta lentamente la memoria, la identidad y la conducta con un impacto directo en el funcionamiento del contexto social y ocupacional del individuo.

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